Re: [AG-Gesundheit] Frage: Zusammenhang Schmerztherapie und Organversagen

[Christoph Steltner <christoph.steltner AT piratenpartei-hessen.de>]

Ahoi Bernd,

Am 08.06.2012 13:49, schrieb Bernd Kasperidus: Kann es sein und gibt es einen Zusammenhang zwischen den mittelalterlichen Methoden des Schmerzmanagements in Deutschland und Leber- und Nierenversagen? die mittelalterlichen Methoden kann ich zwar nicht erkennen, aber um deine Frage zu beantworten: Nein. Zwar gibt es (wie von dir bereits angesprochen) verschiedene Schmerzmittel die schädlich auf Leber oder Nieren wirken können, aber einen nachweisbaren Zusammenhang zwischen Schmerzmanagement und Organversagen gibt es nicht.

Bekannt ist ja z. B. das Novalminsulfon extrem nierentoxisch wirkt (ganz abgesehen von den Schäden am Knochenmark) und deswegen eigentlich weltweit verboten ist. Ibuprofen, Diclofenac und andere extrem lebertoxisch wirken und daher von der WHO nur zur Kurzzeittherapie empfohlen wird.

Ich weis nicht woher du deine bekannte Einschätzung der extremen Toxizität von Metamizol (= Novalminsulfon = Novalgin) hast, aber alle verfügbaren Fachinformationen sprechen eine andere Sprache: Es gibt das sehr seltene Risiko (<0,01% der Anwendungen) der Agranulozytose, und ebenfalls sehr selten auch Schäden an den Nieren (mit Proteinurie, Oligo- od. Anurie, bzw. akutem Nierenversagen, oder akuten interstitiellen Nephritiden). [1] Und im Gegensatz zu bekannten Störung der Knochenmarksfunktion stellt eine eingeschränkte Nierenfunktion keine (!) Kontraindikation für den Einsatz von Metamizol dar. [2] Auch die extreme Lebertoxizität von NSAR wie Ibuprofen, oder Diclofenac lassen sich wissenschaftlich nicht halten, aber immerhin stellen schwere Funktionseinschränkungen von Nieren- oder Leberfunktion hier Kontradindikationen für den Einsatz dieser Wirkstoffe dar (was aber eher an der Pharmakokinetik, als an der Toxizität liegt) [1].

Und ja es stimmt, dass Metamizol in vielen Ländern nicht als Wirkstoff zugelassen ist, tatsächlich sogar vor allem an der geringen aber vorhandenen Gefahr der Agranulozytose. Das heißt aber nicht, dass es pauschal gefährlich wäre diesen Wirkstoff einzusetzen! Vor allem weil der längerfristige Einsatz von Metamizol seitens der Hersteller *immer* mit regelmäßiger Kontrolle des Blutbildes verbunden sein soll, um eventuelle Nebenwirkungen rechtzeitig zu erkennen. (Das Knochenmark erholt sich nach dem Absetzen schnell wieder von selbst, aber danach sollte Metamizol diesem Patienten nie mehr verschrieben werden...) Und diesen Aufwand will nicht jedes Gesundheitssystem auf sich nehmen, that's it. Wir in Deutschland tun das vor allem wegen der geringen Therapiekosten.

Auch deine Empfehlung der WHO zur reinen Kurzzeitherapie mit NSAR lässt sich für mich nicht nachvollziehen: Alle akuellen Empfehlungen zur Schmerztherapie sehen *immer* NSAR, neben Paracetamol, als integralen Bestandteil der Basistherapie. Es findet ausdrücklich keine (!) zeitliche Beschränkung statt, das ausschlaggebende Kriterium ist die Wirkung - wenn NSAR (+ Adjuvantien) nicht ausreichen nimmt geht man halt weiter zur nächsten Stufe. [3]

Kann es sein, dass wir uns einen großen "Batzen" an Organversagen selber produzieren, dadurch das die deutsche Ärzteschaft international anerkannte moderne Methoden mit wirkreduzierten bzw wirkverzögerten Opiaten und Opoiden ablehnt?

Nein, das kann nicht sein. Leberversagen entsteht vor allem durch Leberzirrhose auf der Basis von Alkoholismus und Hepatitiden, Nierenversagen vor allem durch Diabetes mellitus. Was sein kann ist, dass die diversen Medikamente eines Menschen zusammen aufgrund ihrer Wechselwirkungen das Organversagen beschleunigen - wobei das ein ärztlicher Kunstfehler ist, weil es für viele Wirkstoffe vorgeschriebene und angepasste Dosierungen für Leber- und Niereninsuffiziente Patienten gibt!

Wo du die Ablehnung des Einsatzes von Opiaten in der deutschen Ärzteschaft erkennen willst, ist mir auch schleierhaft. Auch die deutschen Leitlinien zur Schmerztherapie sehen Opioide als integralen Bestandteil der Schmerztherapie an und zumindest in meiner klinischen Erfahrung ist das gelebter Alltag. Das es vor allem im ambulanten Sektor große Probleme in der Schmerztherapie und vor allem auch bei Opioiden gibt ist ein tragischer, aber bekannter Zustand. Die Auflagen für die Verschreibung von Opioiden sind hoch, das Missbrauchspotential groß und ich würde als niedergelassener Arzt in Vertretung auch erstmal skeptisch sein. Aber in diesem speziellen Feld lässt sich bestimmt noch vieles optimieren.

Wie gesagt Ich bin kein Medizyniker und habe auch erstmal keine entsprechenden Studien im INet gefunden ... aber mein gesunder Menschenverstand sagt, dass man sich viele versagende Organe "sparen" könnte, wenn die Schmerztherapien für akute und chronische Schmerzen endlich in der Moderne angelangen würde.

Es gibt keine Studien, oder Metaanalysen die irgendeinen Effekt zwischen der nicht-opioid Schmerztherapie und Organversagen belegen können. Von daher gibt es leider keine wissenschaftliche Grundlage für deinen gesunden Menschenverstand. Sorry, aber man könnte durch "modernere" Schmerztherapien kaum Organe "einsparen".

Ja, das Management von chronischen Schmerzen ist massiv ausbaufähig. Aber weder ist das von dir beschriebene Mittelalter ein tatsächlicher Zustand, noch verweigert die deutsche Ärzteschaft "moderne" Methoden, oder grundsätzlich die Schmerztherapie mit Opioiden.

-- @nplhse

[1] Siehe z.B. Rote Liste, Fachinformationen, und ähnliche Angebote
[2] http://www.dosing.de/Niere/arzneimittel/NI_10776.html
[3] http://www.guideline.gov/content.aspx?id=15525, http://www.guideline.gov/content.aspx?id=14284 und alles zum Thema "WHO Pain ladder"