Re: [AG-Gesundheit] Die "Duale Vergütung" im Gesundheitswesen

[haarbrandt <haarbrandt AT googlemail.com>]

Nö, ich sage nur was, wenn es persönlich und verbal aggressiv wird.


Am 2. Januar 2012 09:06 schrieb K K <klk_op AT yahoo.de>:
> Morgen,
> Ich komm gerade nicht aus dem stauen raus, ich hoffe hier schreibt dazu 
> auch noch ein fertiger Arzt etwas. Was du hier tust grenzt schon an übler 
> Nachrede.
>
> Also ich erwarte hier mindestens auch eine Rüge von Birger wegen Polemik. 
> Ich will jetzt aufm iPad nicht weiter drauf eingehen, aber wenn deine mit 
> Quellen unterlegte Mail kommt, werde ich gerne mehr dazu schreiben. Bis 
> jetzt eben leider nur Polemik und üble Nachrede...
>
> Bye
> Klaus
>
> Am 02.01.2012 um 06:56 schrieb syna <syna AT news.piratenpartei.de>:
>
>>
>> Ahoi Piraten!
>>
>> Willkommen im neuen Jahr 2012! Und meinen Dank an alle, die sich hier
>> für ein besseres Gesundheitssystem - in ihrer Freizeit - einsetzen. Danke!
>>
>> Aber jetzt zum Thema "Duale Vergütung". Es lohnt sich, alles von Anfang
>> an zu lesen, denn ich entwickel die Problematik allmählich:
>>
>> ===========================================
>>
>> Ein *Kern-Charakteristikum* des heutigen Gesundheitssystems ist:
>>
>> die "Duale Vergütung"im Gesundheitssystem
>>
>> --------------------------------------------------------
>> Duale Vergütung
>> ===========================================
>>
>> Was ist die "Duale Vergütung"?
>>
>> Die "Duale Vergütung" bedeutet, dass einige Patienten, nämlich alle 
>> GKV-Versicherten,
>> nach einem Standard-Tarif abgerechnet werden. Das ist der EBM 
>> (Einheitlicher
>> Bewertungsmaßstab) bzw. EBMA (für zahnärztliche Leistungen). Und dass 
>> andere
>> Patienten, nämlich alle PKV-Patienten nach einem höheren Tarif abgerechnet 
>> werden.
>> Dieser höhere Tarif heißt GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) bzw. GOZ (für 
>> Zahnärzte).
>> Die Bezahlung der PKV-Patienten kann sogar alternativ - vor der Behandlung 
>> - wie in
>> normalen privatwirtschaftlichen Verträgen üblich - frei ausgehandelt und 
>> festgelegt
>> werden.
>>
>> ------------------------
>> Zur Erklärung:
>> ------------------------
>>
>> *GKV* = Gesetzliche Krankenversicherung. 90% der Bevölkerung sind 
>> "gesetzlich" versichert.
>>
>> *PKV* = Private Krankenversicherung. Etwa 10% der Bevölkerung in 
>> Deutschland sind "privat"
>> versichert. Manche nennen diese 10% auch die "Privilegierten".
>>
>> ------------------------
>>
>> Die Bezahlung der Ärzte und Kliniken durch die PKV-Patienten ist sehr viel 
>> höher. So
>> bekommt ein Arzt bei Behandlung eines PKV-Patienten oft mehr als das 
>> Doppelte, oft
>> sogar mehr als das Dreifache wie er für die gleiche Behandlung eines 
>> GKV-Patienten
>> bekommen würde. Das ist die "Duale Vergütung".
>>
>> -----------------------------------------------------------------------------
>> Beispiel "Shop"
>> -----------------------------------------------------------------------------
>>
>> "Ja und? Macht doch nichts!" könnte man sagen. So einfach ist es aber 
>> nicht. Gucken
>> wir uns an einem Beispielen mal an, was denn so eine "Duale Vergütung" 
>> bewirkt:
>>
>> Nehmen wir an, wie haben einen *Sportartikel-Laden*, in guter Lage - in 
>> der Innenstadt.
>> Und nehmen wir an, dort gäbe es eine "Duale Vergütung". D.h. bestimmte 
>> Kunden,
>> erkennbar an einer besonderen Kundenkarte, zahlen für dieselben Artikel 
>> mehr als
>> das Doppelte. Was würde das bewirken?
>>
>> Nun - so sozial und humanistisch idealistisch der Ladeninhaber auch 
>> eingestellt sein mag:
>> Insgeheim bevorzugt er diese besonderen Kunden mit Kundenkarte. Bei 
>> schlechten
>> Zeiten, also Konjunkturkrise, schlechten Verkaufszahlen usw. - guckt er 
>> noch gieriger
>> auf die Kunden mit Kundenkarte, ja er hofiert diese. Er denkt sich 
>> Werbestrategien aus,
>> genau diese Kunden anzulocken. Für das Überleben seines Ladens kann dies 
>> existenziell sein.
>>
>> Immer wenn ein Mensch seinen Laden betritt, sieht er jetzt schon am 
>> Äußeren - an ganz
>> subtilen Dingen - ob das ein Kunde mit der Kundenkarte ist oder nicht. Und 
>> wenn der
>> Ansturm auf den Laden groß ist - und er zuwenig Personal hat, um alle 
>> Kunden zu bedienen,
>> dann sollen auf jeden Fall die Kunden mit Kundenkarte zuvorkommend bedient 
>> werden. So
>> hat er es seinen Mitarbeitern eingeschärft. Die anderen Kunden müssen 
>> schon mal länger
>> warten - oder werden bisweilen gar nicht bedient.
>>
>> Wir sehen bei diesem Beispiel, dass so eine "Duale Vergütungsstruktur" 
>> ganz automatisch
>> Kunden in *Kunden erster Klasse* und in *Kunden zweiter Klasse* separiert. 
>> Der Markt
>> richtet sich immer nach der Bezahlung aus und generiert damit die 
>> Separation in die
>> erste Klasse und die zweite Klasse.
>>
>> -----------------------------------------------------------------------------
>> Beispiel "Niedergelassener Allgemeinarzt"
>> -----------------------------------------------------------------------------
>>
>> Was bedeutet die "Duale Vergütungsstruktur" aber im Gesundheitswesen?
>> Stellen wir uns also einen jungen, niedergelassenen Allgemeinarzt vor.
>> Sein Studium hat er mit großem Impetus und viel Idealismus absolviert,
>> er möchte ja den Menschen helfen, er hat den hippokratischen Eid geleistet
>> und er ist hochmotiviert.
>>
>> *Aber für seine erste Praxis* muss er einen hohen Kredit aufnehmen. Und
>> er ist erstmals mit den ökonomischen Bedingungen konfrontiert: Er muss 
>> jetzt
>> jeden Patienten mit "der Kasse abrechnen" - und darauf achten, dass er die
>> Gehälter seiner Angestellten und den Kredit zeitgerecht bedienen kann.
>>
>> Ihm fällt sofort auf, dass er für PKV-Patienten *mehr als doppelt soviel*
>> *abrechnen kann* als für andere Patienten. Mit der Zeit entdeckt er, dass 
>> er
>> bei PKV-Patienten schon mal öfters lächelt, sich sogar mehr Zeit nimmt und
>> bereitwilliger auf deren Wünsche eingeht. Damit die auch wirklich 
>> wiederkommen.
>>
>> Als er sich mit seinen früheren Kommilitonen trifft, und die von ihrer 
>> Yacht auf
>> dem Mittelmeer erzählen, da kommt er schon mal ins Grübeln: Er hat so lange
>> studiert - und sich dabei mit BAFÖG und Jobben über Wasser gehalten - und
>> kann seine Praxis jetzt "gerade so" finanzieren. Er beschließt also, dass 
>> seine
>> Finanzlage endlich besser werden müsse. Aber wie?
>>
>> *Da kommen ihm die Privatpatienten wie gerufen.* Der frühere 
>> Studienkollege mit
>> der Yacht im Mittelmeer behandelt am Starnberger See ausschließlich
>> Privatpatienten! Unser Jungarzt beschließt also, einige "Verfahrensweisen" 
>> in
>> seiner Praxis zu ändern: Die Privatpatienten bekommen einen eigenen 
>> Praxis-Zugang
>> - also eine andere besondere Tür - und haben in Zukunft keine Wartezeit 
>> mehr.
>> Er wird sie sofort empfangen. Die anderen Patienten im Wartezimmer ahnen
>> davon nichts. Das Personal wird angehalten, bei Terminwünschen genau
>> zwischen GKV- und PKV-Patienten zu unterscheiden: Privatversicherte sollen
>> noch in der Woche einen ihnen genehmen Termin bekommen. Gesetzliche
>> Patienten werden normal "hinten in die Schlange" eingereiht.
>>
>> *Denn es gilt sich einen Ruf für Privat-Kunden-Patienten zu erarbeiten.* 
>> Über
>> Weiterempfehlungen von Patient zu Patient in seinem Stadtteil will er sich 
>> den
>> Ruf erarbeiten, besonders schnell, zuvorkommend und kompetent zu sein - und
>> zwar für Privatpatienten. Es ist für ihn wichtig, den Anteil der 
>> Privatpatienten
>> stark zu erhöhen, nur so kann er seine Kredite bedienen und selbst auch mal
>> Urlaub am Mittelmeer machen.
>>
>> Diese Ausrichtung für Privatpatienten gelingt in Gebieten wie Starnberger 
>> See
>> oder Hamburg Blankenese sehr einfach: Dort gibt es eigentlich nur 
>> Privatpatienten.
>> Aber in ländlichen Bereichen oder prekären Stadtteilen - etwa in Berlin 
>> Neukölln -
>> da funktioniert das nicht. Denn da gibt es gar keine Privatpatienten. 
>> Entsprechend
>> unattraktiv - oder sogar ökonomisch gar nicht tragbar - ist es dort für 
>> einen
>> jungen Arzt, sich niederzulassen.
>>
>> -----------------------------------------------------------------------------
>> Beispiel "Krankenhaus-Chirurg"
>> -----------------------------------------------------------------------------
>>
>> Krankenhäuser sind seit den 90igern einem starken ökonomischen Druck 
>> ausgesetzt.
>> Nicht nur, dass die Krankenkassen die Pflegesätze nicht erhöhen wollen. 
>> Nein,
>> durch immer neue gesetzliche Vorgaben der Abrechnung, durch Regelungen für
>> Fallpauschalen und Sonderentgelte, für Liegezeiten u.a. ist die 
>> Krankenhausleitung
>> angehalten, sich immer neue Verfahren zur "ökonomischen Optimierung" 
>> auszudenken.
>> Die Stadt oder Kommune droht jedes Jahr auf's Neue mit Privatisierung. Und 
>> falls die
>> Klinik schon einem privaten Betreiber gehört, dann ist das Controlling 
>> sowieso die
>> oberste Stelle, die letzlich "das Sagen" hat.
>>
>> In diesem Umfeld wird die "Duale Vergütung" von Behandlungsleistungen
>> natürlich ganz besonders berücksichtigt. Dem Controlling fällt ja täglich 
>> auf,
>> dass PKV-Patienten lukrativ sind. GKV-Patienten dagegen eher weniger. 
>> Deshalb
>> wird die interne Organisation so gestaltet, dass PKV-lern jedes 
>> Diagnoseverfahren
>> und jede Therapie offen steht und angeboten wird.
>>
>> *Je mehr Druck die Stadt oder Kommune macht,* je diffiziler die 
>> Verhandlungen mit
>> den Krankenkassen werden, desto höher ist der Kostendruck auf den 
>> kaufmännischen
>> Direktor. Sein Posten hängt oft am seidenen Faden, am "Kostenfaden". 
>> Deshalb
>> wendet er alle Energie auf, um möglichst viele Kosten über die 
>> Patientenbehandlung
>> hereinzuholen. Deshalb richtet er sein Augenmerk ganz stark auf die 
>> Privatpatienten.
>> Deshalb wird die interne Organisation umgebaut und das Controlling 
>> angewiesen,
>> entsprechende Vorschläge zu machen. Einige Kliniken richten sogar einen 
>> baulich
>> getrennten, eigenen Bereich ein, um Privatpatienten angemessen hofieren zu
>> können. Das nennen sie dann "Privita" oder so ähnlich.
>>
>> Diese Umorganisation hat natürlich Auswirkungen auf die Behandlung. An 
>> Unikliniken
>> und anderen Kliniken "höchster Exzellenz" spezialisieren sich Chirurgen 
>> auf bestimmte
>> komplizierte OPs und OP-Verfahren. Sie erwerben sich damit eine besondere
>> Reputation. Diese Reputationen werden z.B. in der Zeitschrift Focus 
>> regelmäßig veröffentlicht.
>>
>> *Die Klinikleitung strebt danach, *solche Spezialisten in der Chirurgie 
>> einzustellen
>> - um mit deren Reputation auch die Reputation der Klinik für PKV-Patienten
>> auszubauen. Damit möglichst viele PKV-Patienten in ihre Klinik kommen. Und 
>> damit
>> sie dadurch eine gute Jahresbilanz ausweisen können.
>>
>> Deshalb wirbt die Klinikleitung diese Spezialisten aus Unikliniken oder 
>> anderen Kliniken
>> ab, indem sie ein besseres "Gehalt" anbietet. Dies kann sie aber nur 
>> zahlen, wenn sie
>> konsequent das Geschäftsmodell "Reputation bei PKV-Patienten" einhält. Die 
>> interne
>> Krankenhausorganisation sorgt dafür , dass der neue, bekannte hochbezahlte
>> Spezialist fast nur PKV-Patienten behandelt, weil da die "Kostenstruktur 
>> stimmt".
>>
>> *Dabei ist es egal,* ob diese Privatpatienten gerade die OP benötigen, auf 
>> die sich
>> der Spitzenchirurg spezialisiert hat oder nicht. Der hochbezahlte 
>> Spezialist muss
>> sich dann auch dafür hergeben, Blinddarm-OPs in großer Zahl durchzuführen. 
>> Weil
>> diese Blinddarm-OPs bei PKV-Patienten viel besser dotiert sind - und so 
>> die Kosten
>> überhaupt erst wieder hereinkommen. Der kaufmännische Direktor, die 
>> Klinikadministration
>> und das Controlling bestehen darauf, dass es so gemacht wird!
>>
>> Umgekehrt steht der Spezialist für ernste OPs von GKV-Patienten kaum zur 
>> Verfügung.
>> Weniger erfahrene, manchmal noch junge Chirurgen, oder Chirurgen, die 
>> "alles querbeet
>> machen", werden bei GKV-Patienten die komplizierte Bauchspeichel-OP 
>> durchführen müssen.
>>
>> Man kann sich leicht vorstellen, was das bedeutet: *Stellen Sie sich vor, 
>> sie müssten *
>> *bei ihrem Auto den Vergaser austauschen.* Wenn Sie das erst ein oder 
>> zweimal gemacht
>> haben, werden Sie sich schwer tun: Sie müssen erstmal gucken, wo der 
>> Vergaser
>> überhaupt ist, was für Anschlüsse der hat. Sie müssen sich überlegen, in 
>> welcher
>> Reihenfolge sie welche Schraube lösen usw. Zuletzt springt Ihr Auto nicht 
>> an, weil
>> Sie eine Kleinigkeit übersehen haben.
>>
>> Der Spezialist, der schon 1000 Vergaser ausgetauscht hat, macht das alles 
>> schnell
>> und routiniert. Und er kann sich auf die üblichen Fehlerstellen 
>> konzentrieren - und
>> das Auto fährt nach dem Eingriff besser als je zuvor.
>>
>> So ähnlich ist es in der Chirurgie leider auch. *Nur mit dem Unterschied,* 
>> dass es dort
>> um Leben oder Tod geht: Die Überlebensrate hängt sensibel von der Routine 
>> der
>> Operateurs ab. Das zeigen zahlreiche Studien aus den USA:
>>
>> Wenn der GKV-Patient ernsthaft operiert werden muss, dann geben Controlling
>> und OP-Planung vor, welcher Chirurg gerade "offen" ist. Das kann ein 
>> erfahrener
>> Chirurg sein, das ist aber oft ein "Allgemein-Chirurg", der so alles 
>> macht, oder es
>> kann sogar der unerfahrene Neuling sein, der gerade eingestellt wurde.
>>
>> Wenn der PKV-Patient ernsthaft operiert werden muss, dann - auch das gibt
>> das Controlling vor - wird der Operateur mit der hohen Reputation - der 
>> Spezialist
>> für diese OP - selbstverständlich für die OP geplant und diese durchführen.
>>
>> -----------------------------------------------------------------------------
>> Was bedeutet das also?
>> -----------------------------------------------------------------------------
>>
>> Jeder kann sich vorstellen, was das für die Überlebensaussichten im Falle 
>> einer
>> Krebs-OP für PKV-Patienten und für GKV-Patienten bedeutet.
>>
>> Man nennt dieses Phänomen, das die reputierten Spezialisten in den Kliniken
>> betrifft, *"Fehlallokation"*: Die Fähigkeiten solcher Spezialisten werden 
>> lieber für
>> Trivialeinsätze bei PKV-lern verschwendet. Sie stehen dabei für komplexe,
>> über Leben oder Tod-entscheidende Eingriffe bei GKV-Patienten nicht zur 
>> Verfügung.
>>
>> Und das ist *die schwerwiegendste Konsequenz* der "Dualen 
>> Vergütungsstruktur":
>> Da die internen Abläufe in den Kliniken, der existenzielle Druck des 
>> kaufmännischen
>> Direktors und des Controllings dem Außenstehenden selten bewusst werden,
>> erkennen Außenstehende nicht so leicht, wie die Fehlallokation zustande 
>> kommt -
>> und was für Konsequenzen sie hat.
>>
>> -----------------------------------------------------------------------------
>> Selbstversuch!
>> -----------------------------------------------------------------------------
>>
>> Wer das selbst einmal überprüfen will, der mache doch einfach mal den
>> *Selbstversuch*: Suchen Sie sich einen reputierten OP-Spezialisten für 
>> eine schlimme
>> Krebsart heraus. Die finden Sie bei der Zeitschrift Focus oder auf vielen 
>> medizinischen
>> Such- und Online-Portalen. Rufen Sie dort in der Uniklinik an, in der 
>> Absicht, einen
>> Termin zu bekommen. Die entscheidenden Frage, die das Sekretariat Ihnen 
>> stellen
>> wird, wird sein: "Wie sind Sie versichert?". Wenn Sie dann "gesetzlich" 
>> oder "Kasse"
>> sagen, ist das Gespräch hier beendet. Manchmal bekommen Sie noch einen
>> Phantasie-Termin in 6 Monaten oder so - aber das war's dann.
>>
>> *Was dahinter steckt,* habe ich versucht, oben zu schildern und kausal zu 
>> entwickeln.
>> Ich finde: Wenn wir verantwortungsvolle Politik für alle Bürger machen 
>> wollen, dann
>> müssen wir uns der Fehlallokation mit ihren "versteckten", aber dennoch
>> bestimmenden Abläufen bewusst sein!
>>
>> ==========================================================
>> Ahoi, Piraten!
>>
>> Grüsse an Alle - mit dem Wunsch, dass 2012 ein fantastisches,
>> gerechteres Jahr für Alle wird!
>>
>> Syna.
>> --
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