Re: [AG-Gesundheit] Die "Duale Vergütung" im Gesundheitswesen

["Robert Stein (Bobby79)" <SteinRob AT gmx.de>]

Ahoi Syna,

Wie immer das Wichtigste bei Behauptungen: Wo sind die Quellen, die das 
unterstützen bzw. hast Du eine auf wissenschaftlichen Standards basierende 
Studie dazu durchgeführt? Danke im Voraus für die Angaben, die Du uns 
diesbezüglich noch zukommen lässt. 

MfG

Robert (@Pirat_Robert für Twitter)

Am 02.01.2012 um 06:56 schrieb syna <syna AT news.piratenpartei.de>:

> 
> Ahoi Piraten!
> 
> Willkommen im neuen Jahr 2012! Und meinen Dank an alle, die sich hier
> für ein besseres Gesundheitssystem - in ihrer Freizeit - einsetzen. Danke!
> 
> Aber jetzt zum Thema "Duale Vergütung". Es lohnt sich, alles von Anfang
> an zu lesen, denn ich entwickel die Problematik allmählich:
> 
> ===========================================
> 
> Ein *Kern-Charakteristikum* des heutigen Gesundheitssystems ist:
> 
> die "Duale Vergütung"im Gesundheitssystem
> 
> --------------------------------------------------------
> Duale Vergütung
> ===========================================
> 
> Was ist die "Duale Vergütung"?
> 
> Die "Duale Vergütung" bedeutet, dass einige Patienten, nämlich alle 
> GKV-Versicherten,
> nach einem Standard-Tarif abgerechnet werden. Das ist der EBM (Einheitlicher
> Bewertungsmaßstab) bzw. EBMA (für zahnärztliche Leistungen). Und dass andere
> Patienten, nämlich alle PKV-Patienten nach einem höheren Tarif abgerechnet 
> werden.
> Dieser höhere Tarif heißt GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) bzw. GOZ (für 
> Zahnärzte).
> Die Bezahlung der PKV-Patienten kann sogar alternativ - vor der Behandlung 
> - wie in
> normalen privatwirtschaftlichen Verträgen üblich - frei ausgehandelt und 
> festgelegt
> werden.
> 
> ------------------------
> Zur Erklärung:
> ------------------------
> 
> *GKV* = Gesetzliche Krankenversicherung. 90% der Bevölkerung sind 
> "gesetzlich" versichert.
> 
> *PKV* = Private Krankenversicherung. Etwa 10% der Bevölkerung in 
> Deutschland sind "privat"
> versichert. Manche nennen diese 10% auch die "Privilegierten".
> 
> ------------------------
> 
> Die Bezahlung der Ärzte und Kliniken durch die PKV-Patienten ist sehr viel 
> höher. So
> bekommt ein Arzt bei Behandlung eines PKV-Patienten oft mehr als das 
> Doppelte, oft
> sogar mehr als das Dreifache wie er für die gleiche Behandlung eines 
> GKV-Patienten
> bekommen würde. Das ist die "Duale Vergütung".
> 
> -----------------------------------------------------------------------------
> Beispiel "Shop"
> -----------------------------------------------------------------------------
> 
> "Ja und? Macht doch nichts!" könnte man sagen. So einfach ist es aber 
> nicht. Gucken
> wir uns an einem Beispielen mal an, was denn so eine "Duale Vergütung" 
> bewirkt:
> 
> Nehmen wir an, wie haben einen *Sportartikel-Laden*, in guter Lage - in der 
> Innenstadt.
> Und nehmen wir an, dort gäbe es eine "Duale Vergütung". D.h. bestimmte 
> Kunden,
> erkennbar an einer besonderen Kundenkarte, zahlen für dieselben Artikel 
> mehr als
> das Doppelte. Was würde das bewirken?
> 
> Nun - so sozial und humanistisch idealistisch der Ladeninhaber auch 
> eingestellt sein mag:
> Insgeheim bevorzugt er diese besonderen Kunden mit Kundenkarte. Bei 
> schlechten
> Zeiten, also Konjunkturkrise, schlechten Verkaufszahlen usw. - guckt er 
> noch gieriger
> auf die Kunden mit Kundenkarte, ja er hofiert diese. Er denkt sich 
> Werbestrategien aus,
> genau diese Kunden anzulocken. Für das Überleben seines Ladens kann dies 
> existenziell sein.
> 
> Immer wenn ein Mensch seinen Laden betritt, sieht er jetzt schon am Äußeren 
> - an ganz
> subtilen Dingen - ob das ein Kunde mit der Kundenkarte ist oder nicht. Und 
> wenn der
> Ansturm auf den Laden groß ist - und er zuwenig Personal hat, um alle 
> Kunden zu bedienen,
> dann sollen auf jeden Fall die Kunden mit Kundenkarte zuvorkommend bedient 
> werden. So
> hat er es seinen Mitarbeitern eingeschärft. Die anderen Kunden müssen schon 
> mal länger
> warten - oder werden bisweilen gar nicht bedient.
> 
> Wir sehen bei diesem Beispiel, dass so eine "Duale Vergütungsstruktur" ganz 
> automatisch
> Kunden in *Kunden erster Klasse* und in *Kunden zweiter Klasse* separiert. 
> Der Markt
> richtet sich immer nach der Bezahlung aus und generiert damit die 
> Separation in die
> erste Klasse und die zweite Klasse.
> 
> -----------------------------------------------------------------------------
> Beispiel "Niedergelassener Allgemeinarzt"
> -----------------------------------------------------------------------------
> 
> Was bedeutet die "Duale Vergütungsstruktur" aber im Gesundheitswesen?
> Stellen wir uns also einen jungen, niedergelassenen Allgemeinarzt vor.
> Sein Studium hat er mit großem Impetus und viel Idealismus absolviert,
> er möchte ja den Menschen helfen, er hat den hippokratischen Eid geleistet
> und er ist hochmotiviert.
> 
> *Aber für seine erste Praxis* muss er einen hohen Kredit aufnehmen. Und
> er ist erstmals mit den ökonomischen Bedingungen konfrontiert: Er muss jetzt
> jeden Patienten mit "der Kasse abrechnen" - und darauf achten, dass er die
> Gehälter seiner Angestellten und den Kredit zeitgerecht bedienen kann.
> 
> Ihm fällt sofort auf, dass er für PKV-Patienten *mehr als doppelt soviel*
> *abrechnen kann* als für andere Patienten. Mit der Zeit entdeckt er, dass er
> bei PKV-Patienten schon mal öfters lächelt, sich sogar mehr Zeit nimmt und
> bereitwilliger auf deren Wünsche eingeht. Damit die auch wirklich 
> wiederkommen.
> 
> Als er sich mit seinen früheren Kommilitonen trifft, und die von ihrer 
> Yacht auf
> dem Mittelmeer erzählen, da kommt er schon mal ins Grübeln: Er hat so lange
> studiert - und sich dabei mit BAFÖG und Jobben über Wasser gehalten - und
> kann seine Praxis jetzt "gerade so" finanzieren. Er beschließt also, dass 
> seine
> Finanzlage endlich besser werden müsse. Aber wie?
> 
> *Da kommen ihm die Privatpatienten wie gerufen.* Der frühere Studienkollege 
> mit
> der Yacht im Mittelmeer behandelt am Starnberger See ausschließlich
> Privatpatienten! Unser Jungarzt beschließt also, einige "Verfahrensweisen" 
> in
> seiner Praxis zu ändern: Die Privatpatienten bekommen einen eigenen 
> Praxis-Zugang
> - also eine andere besondere Tür - und haben in Zukunft keine Wartezeit 
> mehr.
> Er wird sie sofort empfangen. Die anderen Patienten im Wartezimmer ahnen
> davon nichts. Das Personal wird angehalten, bei Terminwünschen genau
> zwischen GKV- und PKV-Patienten zu unterscheiden: Privatversicherte sollen
> noch in der Woche einen ihnen genehmen Termin bekommen. Gesetzliche
> Patienten werden normal "hinten in die Schlange" eingereiht.
> 
> *Denn es gilt sich einen Ruf für Privat-Kunden-Patienten zu erarbeiten.* 
> Über
> Weiterempfehlungen von Patient zu Patient in seinem Stadtteil will er sich 
> den
> Ruf erarbeiten, besonders schnell, zuvorkommend und kompetent zu sein - und
> zwar für Privatpatienten. Es ist für ihn wichtig, den Anteil der 
> Privatpatienten
> stark zu erhöhen, nur so kann er seine Kredite bedienen und selbst auch mal
> Urlaub am Mittelmeer machen.
> 
> Diese Ausrichtung für Privatpatienten gelingt in Gebieten wie Starnberger 
> See
> oder Hamburg Blankenese sehr einfach: Dort gibt es eigentlich nur 
> Privatpatienten.
> Aber in ländlichen Bereichen oder prekären Stadtteilen - etwa in Berlin 
> Neukölln -
> da funktioniert das nicht. Denn da gibt es gar keine Privatpatienten. 
> Entsprechend
> unattraktiv - oder sogar ökonomisch gar nicht tragbar - ist es dort für 
> einen
> jungen Arzt, sich niederzulassen.
> 
> -----------------------------------------------------------------------------
> Beispiel "Krankenhaus-Chirurg"
> -----------------------------------------------------------------------------
> 
> Krankenhäuser sind seit den 90igern einem starken ökonomischen Druck 
> ausgesetzt.
> Nicht nur, dass die Krankenkassen die Pflegesätze nicht erhöhen wollen. 
> Nein,
> durch immer neue gesetzliche Vorgaben der Abrechnung, durch Regelungen für
> Fallpauschalen und Sonderentgelte, für Liegezeiten u.a. ist die 
> Krankenhausleitung
> angehalten, sich immer neue Verfahren zur "ökonomischen Optimierung" 
> auszudenken.
> Die Stadt oder Kommune droht jedes Jahr auf's Neue mit Privatisierung. Und 
> falls die
> Klinik schon einem privaten Betreiber gehört, dann ist das Controlling 
> sowieso die
> oberste Stelle, die letzlich "das Sagen" hat.
> 
> In diesem Umfeld wird die "Duale Vergütung" von Behandlungsleistungen
> natürlich ganz besonders berücksichtigt. Dem Controlling fällt ja täglich 
> auf,
> dass PKV-Patienten lukrativ sind. GKV-Patienten dagegen eher weniger. 
> Deshalb
> wird die interne Organisation so gestaltet, dass PKV-lern jedes 
> Diagnoseverfahren
> und jede Therapie offen steht und angeboten wird.
> 
> *Je mehr Druck die Stadt oder Kommune macht,* je diffiziler die 
> Verhandlungen mit
> den Krankenkassen werden, desto höher ist der Kostendruck auf den 
> kaufmännischen
> Direktor. Sein Posten hängt oft am seidenen Faden, am "Kostenfaden". Deshalb
> wendet er alle Energie auf, um möglichst viele Kosten über die 
> Patientenbehandlung
> hereinzuholen. Deshalb richtet er sein Augenmerk ganz stark auf die 
> Privatpatienten.
> Deshalb wird die interne Organisation umgebaut und das Controlling 
> angewiesen,
> entsprechende Vorschläge zu machen. Einige Kliniken richten sogar einen 
> baulich
> getrennten, eigenen Bereich ein, um Privatpatienten angemessen hofieren zu
> können. Das nennen sie dann "Privita" oder so ähnlich.
> 
> Diese Umorganisation hat natürlich Auswirkungen auf die Behandlung. An 
> Unikliniken
> und anderen Kliniken "höchster Exzellenz" spezialisieren sich Chirurgen auf 
> bestimmte
> komplizierte OPs und OP-Verfahren. Sie erwerben sich damit eine besondere
> Reputation. Diese Reputationen werden z.B. in der Zeitschrift Focus 
> regelmäßig veröffentlicht.
> 
> *Die Klinikleitung strebt danach, *solche Spezialisten in der Chirurgie 
> einzustellen
> - um mit deren Reputation auch die Reputation der Klinik für PKV-Patienten
> auszubauen. Damit möglichst viele PKV-Patienten in ihre Klinik kommen. Und 
> damit
> sie dadurch eine gute Jahresbilanz ausweisen können.
> 
> Deshalb wirbt die Klinikleitung diese Spezialisten aus Unikliniken oder 
> anderen Kliniken
> ab, indem sie ein besseres "Gehalt" anbietet. Dies kann sie aber nur 
> zahlen, wenn sie
> konsequent das Geschäftsmodell "Reputation bei PKV-Patienten" einhält. Die 
> interne
> Krankenhausorganisation sorgt dafür , dass der neue, bekannte hochbezahlte
> Spezialist fast nur PKV-Patienten behandelt, weil da die "Kostenstruktur 
> stimmt".
> 
> *Dabei ist es egal,* ob diese Privatpatienten gerade die OP benötigen, auf 
> die sich
> der Spitzenchirurg spezialisiert hat oder nicht. Der hochbezahlte 
> Spezialist muss
> sich dann auch dafür hergeben, Blinddarm-OPs in großer Zahl durchzuführen. 
> Weil
> diese Blinddarm-OPs bei PKV-Patienten viel besser dotiert sind - und so die 
> Kosten
> überhaupt erst wieder hereinkommen. Der kaufmännische Direktor, die 
> Klinikadministration
> und das Controlling bestehen darauf, dass es so gemacht wird!
> 
> Umgekehrt steht der Spezialist für ernste OPs von GKV-Patienten kaum zur 
> Verfügung.
> Weniger erfahrene, manchmal noch junge Chirurgen, oder Chirurgen, die 
> "alles querbeet
> machen", werden bei GKV-Patienten die komplizierte Bauchspeichel-OP 
> durchführen müssen.
> 
> Man kann sich leicht vorstellen, was das bedeutet: *Stellen Sie sich vor, 
> sie müssten *
> *bei ihrem Auto den Vergaser austauschen.* Wenn Sie das erst ein oder 
> zweimal gemacht
> haben, werden Sie sich schwer tun: Sie müssen erstmal gucken, wo der 
> Vergaser
> überhaupt ist, was für Anschlüsse der hat. Sie müssen sich überlegen, in 
> welcher
> Reihenfolge sie welche Schraube lösen usw. Zuletzt springt Ihr Auto nicht 
> an, weil
> Sie eine Kleinigkeit übersehen haben.
> 
> Der Spezialist, der schon 1000 Vergaser ausgetauscht hat, macht das alles 
> schnell
> und routiniert. Und er kann sich auf die üblichen Fehlerstellen 
> konzentrieren - und
> das Auto fährt nach dem Eingriff besser als je zuvor.
> 
> So ähnlich ist es in der Chirurgie leider auch. *Nur mit dem Unterschied,* 
> dass es dort
> um Leben oder Tod geht: Die Überlebensrate hängt sensibel von der Routine 
> der
> Operateurs ab. Das zeigen zahlreiche Studien aus den USA:
> 
> Wenn der GKV-Patient ernsthaft operiert werden muss, dann geben Controlling
> und OP-Planung vor, welcher Chirurg gerade "offen" ist. Das kann ein 
> erfahrener
> Chirurg sein, das ist aber oft ein "Allgemein-Chirurg", der so alles macht, 
> oder es
> kann sogar der unerfahrene Neuling sein, der gerade eingestellt wurde.
> 
> Wenn der PKV-Patient ernsthaft operiert werden muss, dann - auch das gibt
> das Controlling vor - wird der Operateur mit der hohen Reputation - der 
> Spezialist
> für diese OP - selbstverständlich für die OP geplant und diese durchführen.
> 
> -----------------------------------------------------------------------------
> Was bedeutet das also?
> -----------------------------------------------------------------------------
> 
> Jeder kann sich vorstellen, was das für die Überlebensaussichten im Falle 
> einer
> Krebs-OP für PKV-Patienten und für GKV-Patienten bedeutet.
> 
> Man nennt dieses Phänomen, das die reputierten Spezialisten in den Kliniken
> betrifft, *"Fehlallokation"*: Die Fähigkeiten solcher Spezialisten werden 
> lieber für
> Trivialeinsätze bei PKV-lern verschwendet. Sie stehen dabei für komplexe,
> über Leben oder Tod-entscheidende Eingriffe bei GKV-Patienten nicht zur 
> Verfügung.
> 
> Und das ist *die schwerwiegendste Konsequenz* der "Dualen 
> Vergütungsstruktur":
> Da die internen Abläufe in den Kliniken, der existenzielle Druck des 
> kaufmännischen
> Direktors und des Controllings dem Außenstehenden selten bewusst werden,
> erkennen Außenstehende nicht so leicht, wie die Fehlallokation zustande 
> kommt -
> und was für Konsequenzen sie hat.
> 
> -----------------------------------------------------------------------------
> Selbstversuch!
> -----------------------------------------------------------------------------
> 
> Wer das selbst einmal überprüfen will, der mache doch einfach mal den
> *Selbstversuch*: Suchen Sie sich einen reputierten OP-Spezialisten für eine 
> schlimme
> Krebsart heraus. Die finden Sie bei der Zeitschrift Focus oder auf vielen 
> medizinischen
> Such- und Online-Portalen. Rufen Sie dort in der Uniklinik an, in der 
> Absicht, einen
> Termin zu bekommen. Die entscheidenden Frage, die das Sekretariat Ihnen 
> stellen
> wird, wird sein: "Wie sind Sie versichert?". Wenn Sie dann "gesetzlich" 
> oder "Kasse"
> sagen, ist das Gespräch hier beendet. Manchmal bekommen Sie noch einen
> Phantasie-Termin in 6 Monaten oder so - aber das war's dann.
> 
> *Was dahinter steckt,* habe ich versucht, oben zu schildern und kausal zu 
> entwickeln.
> Ich finde: Wenn wir verantwortungsvolle Politik für alle Bürger machen 
> wollen, dann
> müssen wir uns der Fehlallokation mit ihren "versteckten", aber dennoch
> bestimmenden Abläufen bewusst sein!
> 
> ==========================================================
> Ahoi, Piraten!
> 
> Grüsse an Alle - mit dem Wunsch, dass 2012 ein fantastisches,
> gerechteres Jahr für Alle wird!
> 
> Syna.
> -- 
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