Re: [AG-Gesundheit] Die "Duale Vergütung" im Gesundheitswesen

["Dr. Holger Scholz" <praxis AT dr-scholz.de>]

Deine Beispiele sind ja nicht ganz korrekt. Ich denke, es kann eigentlich nur 
darum gehen, die Qualität und Leistungsfähigkeit der GKV zu verbessern, das 
GKV System, zumindest dort einzuzahlen, für jedermann verpflichtend zu machen 
(Steuer). Dann erübrigt sich die private Vollversicherung. Aber auch dann 
wird es immer Menschen geben, die für medizinische Dienstleistungen Geld 
bezahlen.

VG
HS

-----Ursprüngliche Nachricht-----
Von: ag-gesundheitswesen-bounces AT lists.piratenpartei.de 
[mailto:ag-gesundheitswesen-bounces AT lists.piratenpartei.de] Im Auftrag von 
syna
Gesendet: Sonntag, 6. Mai 2012 23:01
An: ag-gesundheitswesen AT lists.piratenpartei.de
Betreff: Re: [AG-Gesundheit]Die "Duale Vergütung" im Gesundheitswesen


Dr. Holger Scholz schrieb:
> Ich verstehe ehrlich gesagt nicht, warum es im PKV Bereich überhaupt 
> allzu starke staatliche Eingriffe geben sollte. Der Bereich ist, wie 
> der Name schon sagt, privat. Die beste "Waffe" gegen die PKVen ist 
> eine leistungsfähige, steuerfinanzierte medizinische Grundversorgung. 
> Daran muss gearbeitet werden. Was und warum der einzelne dann privat 
> macht, ist privat.
> VG
> HS

Hallo Holger!

Das ist ja gerade das *Problem des "Dualen Vergütungssystems"*:

Das "Dualen Vergütungssystem" bringt soviele Nachteile, Verzerrungen mit 
sich, dass es abgeschafft werden muss. Entweder sollte die PKV abgeschafft 
werden (dafür bin ich) - oder es sollte die GKV abgeschafft werden - oder es 
sollte ganz unabhänig ein neues System mit einer einzigen Vergütung 
geschaffen werden.

Leider ist das Eingangsposting nicht mehr vorhanden. Darum wiederhole ich es 
hier nochmal - mit *allem inhaltlichen Nachdruck*:

======================================================

Ein Kern-Charakteristikum des heutigen Gesundheitssystems ist die "Duale 
Vergütung" im Gesundheitssystem. Was ist die "Duale Vergütung"?

-----------------------------------------------------------------------------
Duale Vergütung
===========================================

Die "Duale Vergütung" bedeutet, dass einige Patienten, nämlich alle 
GKV-Versicherten, nach einem Standard-Tarif abgerechnet werden. Das ist der 
EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) bzw.
EBMA (für zahnärztliche Leistungen). Und dass andere Patienten, nämlich alle 
PKV-Patienten nach einem höheren Tarif abgerechnet werden. Dieser höhere 
Tarif heißt GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) bzw. GOZ (für Zahnärzte). Die 
Bezahlung der PKV-Patienten kann sogar alternativ - vor der Behandlung - wie 
in normalen privatwirtschaftlichen Verträgen üblich
-
frei ausgehandelt und festgelegt werden.

Zur Erklärung:
------------------------
GKV = Gesetzliche Krankenversicherung. 90% der Bevölkerung sind "gesetzlich" 
versichert.

PKV = Private Krankenversicherung. Etwa 10% der Bevölkerung in Deutschland 
sind "privat" versichert. Manche nennen diese 10% auch die "Privilegierten".
------------------------

Die Bezahlung der Ärzte und Kliniken durch die PKV-Patienten ist sehr viel 
höher. So bekommt ein Arzt bei Behandlung eines PKV-Patienten oft mehr als 
das Doppelte, oft sogar mehr als das Dreifache wie er für die gleiche 
Behandlung eines GKV-Patienten bekommen würde. Das ist die "Duale Vergütung".

-----------------------------------------------------------------------------
Beispiel "Shop"
-----------------------------------------------------------------------------

"Ja und? Macht doch nichts!" könnte man sagen. So einfach ist es aber nicht. 
Gucken wir uns an einem Beispielen mal an, was denn so eine "Duale Vergütung" 
bewirkt.

Nehmen wir an, wie haben einen Sportartikel-Laden, in guter Lage - in der 
Innenstadt. Und nehmen wir an, dort gäbe es eine "Duale Vergütung". D.h. 
bestimmte Kunden, erkennbar an einer besonderen Kundenkarte, zahlen für 
dieselben Artikel mehr als das Doppelte. Was würde das bewirken?

Nun - so sozial und humanistisch idealistisch der Ladeninhaber auch 
eingestellt sein mag: Insgeheim bevorzugt er diese besonderen Kunden mit 
Kundenkarte. Bei schlechten Zeiten, also Konjunkturkrise, schlechten 
Verkaufszahlen usw. - guckt er noch gieriger auf die Kunden mit Kundenkarte, 
ja er hofiert diese. Er denkt sich Werbestrategien aus, genau diese Kunden 
anzulocken. Für das Überleben seines Ladens kann dies existenziell sein.

Immer wenn ein Mensch seinen Laden betritt, sieht er jetzt schon am Äußeren - 
an ganz subtilen Dingen - ob das ein Kunde mit der Kundenkarte ist oder 
nicht. Und wenn der Ansturm auf den Laden groß ist - und er zuwenig Personal 
hat, um alle Kunden zu bedienen, dann sollen auf jeden Fall die Kunden mit 
Kundenkarte zuvorkommend bedient werden. So hat er es seinen Mitarbeitern 
eingeschärft. Die anderen Kunden müssen schon mal länger warten - oder werden 
bisweilen gar nicht bedient.

Wir sehen bei diesem Beispiel, dass so eine "Duale Vergütungsstruktur"
ganz automatisch Kunden in Kunden erster Klasse und in Kunden zweiter Klasse 
separiert. Der Markt richtet sich immer nach der Bezahlung aus und generiert 
damit die Separation in die erste Klasse und die zweite Klasse.

-----------------------------------------------------------------------------
Beispiel "Niedergelassener Allgemeinarzt"
-----------------------------------------------------------------------------

Was bedeutet die "Duale Vergütungsstruktur" aber im Gesundheitswesen?
Stellen wir uns also einen jungen, niedergelassenen Allgemeinarzt vor.
Sein Studium hat er mit großem Impetus und viel Idealismus absolviert, er 
möchte ja den Menschen helfen, er hat den hippokratischen Eid geleistet und 
er ist hochmotiviert.

Aber für seine erste Praxis muss er einen hohen Kredit aufnehmen. Und er ist 
erstmals mit den ökonomischen Bedingungen konfrontiert: Er muss jetzt jeden 
Patienten mit "der Kasse abrechnen" - und darauf achten, dass er die Gehälter 
seiner Angestellten und den Kredit zeitgerecht bedienen kann.

Ihm fällt sofort auf, dass er für PKV-Patienten mehr als doppelt soviel 
abrechnen kann als für andere Patienten. Mit der Zeit entdeckt er, dass er 
bei PKV-Patienten schon mal öfters lächelt, sich sogar mehr Zeit nimmt und 
bereitwilliger auf deren Wünsche eingeht. Damit die auch wirklich 
wiederkommen.

Als er sich mit seinen früheren Kommilitonen trifft, und die von ihrer Yacht 
auf dem Mittelmeer erzählen, da kommt er schon mal ins Grübeln: Er hat so 
lange studiert - und sich dabei mit BAFÖG und Jobben über Wasser gehalten - 
und kann seine Praxis jetzt "gerade so" finanzieren. Er beschließt also, dass 
seine Finanzlage endlich besser werden müsse. Aber wie?

Da kommen ihm die Privatpatienten wie gerufen. Der frühere Studienkollege mit 
der Yacht im Mittelmeer behandelt am Starnberger See ausschließlich 
Privatpatienten! Unser Jungarzt beschließt also, einige "Verfahrensweisen"
in seiner Praxis zu ändern: Die Privatpatienten bekommen einen eigenen 
Praxis-Zugang - also eine andere besondere Tür - und haben in Zukunft keine 
Wartezeit mehr. Er wird sie sofort empfangen. Die anderen Patienten im 
Wartezimmer ahnen davon nichts. Das Personal wird angehalten, bei 
Terminwünschen genau zwischen GKV- und PKV-Patienten zu
unterscheiden: Privatversicherte sollen noch in der Woche einen ihnen 
genehmen Termin bekommen. Gesetzliche Patienten werden normal "hinten in die 
Schlange" eingereiht.

Denn es gilt sich einen Ruf für Privat-Kunden-Patienten zu erarbeiten. 
Über
Weiterempfehlungen von Patient zu Patient in seinem Stadtteil will er sich 
den Ruf erarbeiten, besonders schnell, zuvorkommend und kompetent zu sein - 
und zwar für Privatpatienten. Es ist für ihn wichtig, den Anteil der 
Privatpatienten stark zu erhöhen, nur so kann er seine Kredite bedienen und 
selbst auch mal Urlaub am Mittelmeer machen.

Diese Ausrichtung für Privatpatienten gelingt in Gebieten wie Starnberger See 
oder Hamburg Blankenese sehr einfach: Dort gibt es eigentlich nur 
Privatpatienten. Aber in ländlichen Bereichen oder prekären Stadtteilen - 
etwa in Berlin Neukölln - da funktioniert das nicht. Denn da gibt es gar 
keine Privatpatienten. Entsprechend unattraktiv - oder sogar ökonomisch gar 
nicht tragbar - ist es dort für einen jungen Arzt, sich niederzulassen.

-----------------------------------------------------------------------------
Beispiel "Krankenhaus-Chirurg"
-----------------------------------------------------------------------------

Krankenhäuser sind seit den 90igern einem starken ökonomischen Druck 
ausgesetzt. Nicht nur, dass die Krankenkassen die Pflegesätze nicht erhöhen 
wollen. Nein, durch immer neue gesetzliche Vorgaben der Abrechnung, durch 
Regelungen für Fallpauschalen und Sonderentgelte, für Liegezeiten u.a. ist 
die Krankenhausleitung angehalten, sich immer neue Verfahren zur 
"ökonomischen Optimierung" auszudenken. Die Stadt oder Kommune droht jedes 
Jahr auf's Neue mit Privatisierung. Und falls die Klinik schon einem privaten 
Betreiber gehört, dann ist das Controlling sowieso die oberste Stelle, die 
letzlich "das Sagen" hat.

In diesem Umfeld wird die "Duale Vergütung" von Behandlungsleistungen 
natürlich ganz besonders berücksichtigt. Dem Controlling fällt ja täglich 
auf, dass PKV-Patienten lukrativ sind. GKV-Patienten dagegen eher weniger. 
Deshalb wird die interne Organisation so gestaltet, dass PKV-lern jedes 
Diagnoseverfahren und jede Therapie offen steht und angeboten wird.

Je mehr Druck die Stadt oder Kommune macht, je diffiziler die Verhandlungen 
mit den Krankenkassen werden, desto höher ist der Kostendruck auf den 
kaufmännischen Direktor. Sein Posten hängt oft am seidenen Faden, am 
"Kostenfaden". Deshalb wendet er alle Energie auf, um möglichst viele Kosten 
über die Patientenbehandlung hereinzuholen.
Deshalb richtet er sein Augenmerk ganz stark auf die Privatpatienten.
Deshalb wird die interne Organisation umgebaut und das Controlling 
angewiesen, entsprechende Vorschläge zu machen. Einige Kliniken richten sogar 
einen baulich getrennten, eigenen Bereich ein, um Privatpatienten angemessen 
hofieren zu können. Das nennen sie dann "Privita" oder so ähnlich.

Diese Umorganisation hat natürlich Auswirkungen auf die Behandlung. An 
Unikliniken und anderen Kliniken "höchster Exzellenz" spezialisieren sich 
Chirurgen auf bestimmte komplizierte OPs und OP-Verfahren. Sie erwerben sich 
damit eine besondere Reputation. Diese Reputationen werden z.B. in der 
Zeitschrift Focus regelmäßig veröffentlicht.

Die Klinikleitung strebt danach, solche Spezialisten in der Chirurgie 
einzustellen - um mit deren Reputation auch die Reputation der Klinik für 
PKV-Patienten auszubauen. Damit möglichst viele PKV-Patienten in ihre Klinik 
kommen. Und damit sie dadurch eine gute Jahresbilanz ausweisen können.

Deshalb wirbt die Klinikleitung diese Spezialisten aus Unikliniken oder 
anderen Kliniken ab, indem sie ein besseres "Gehalt" anbietet. Dies kann sie 
aber nur zahlen, wenn sie konsequent das Geschäftsmodell "Reputation bei 
PKV-Patienten" einhält. Die interne Krankenhausorganisation sorgt dafür, dass 
der neue, bekannte hochbezahlte Spezialist fast nur PKV-Patienten behandelt, 
weil da die "Kostenstruktur stimmt". Dabei ist es egal, ob diese 
Privatpatienten gerade die OP benötigen, auf die sich der Spitzenchirurg 
spezialisiert hat oder nicht. Der hochbezahlte Spezialist muss sich dann auch 
dafür hergeben, Blinddarm-OPs in großer Zahl durchzuführen. Weil diese 
Blinddarm-OPs bei PKV-Patienten viel besser dotiert sind - und so die Kosten 
überhaupt erst wieder hereinkommen. Der kaufmännische Direktor, die 
Klinikadministration und das Controlling bestehen darauf, dass es so gemacht 
wird!

Umgekehrt steht der Spezialist für ernste OPs von GKV-Patienten kaum zur 
Verfügung. Weniger erfahrene, manchmal noch junge Chirurgen, oder Chirurgen, 
die "alles querbeet machen", werden bei GKV-Patienten die komplizierte 
Bauchspeichel-OP durchführen müssen.

Man kann sich leicht vorstellen, was das bedeutet: Stellen Sie sich vor, sie 
müssten bei ihrem Auto den Vergaser austauschen. Wenn Sie das erst ein oder 
zweimal gemacht haben, werden Sie sich schwer tun: Sie müssen erstmal gucken, 
wo der Vergaser überhaupt ist, was für Anschlüsse der hat. Sie müssen sich 
überlegen, in welcher Reihenfolge sie welche Schraube lösen usw. Zuletzt 
springt Ihr Auto nicht an, weil Sie eine Kleinigkeit übersehen haben.

Der Spezialist, der schon 1000 Vergaser ausgetauscht hat, macht das alles 
schnell und routiniert. Und er kann sich auf die üblichen Fehlerstellen 
konzentrieren - und das Auto fährt nach dem Eingriff besser als je zuvor.

So ähnlich ist es in der Chirurgie leider auch. Nur mit dem Unterschied, dass 
es dort um Leben oder Tod geht: Die Überlebensrate hängt sensibel von der 
Routine der Operateurs ab. Das zeigen zahlreiche Studien aus den
USA:

Wenn der GKV-Patient ernsthaft operiert werden muss, dann geben Controlling 
und OP-Planung vor, welcher Chirurg gerade "offen" ist. Das kann ein 
erfahrener Chirurg sein, das ist aber oft ein "Allgemein-Chirurg", der so 
alles macht, oder es kann sogar der unerfahrene Neuling sein, der gerade 
eingestellt wurde.

Wenn der PKV-Patient ernsthaft operiert werden muss, dann - auch das gibt das 
Controlling vor - wird der Operateur mit der hohen Reputation - der 
Spezialist für diese OP - selbstverständlich für die OP geplant und diese 
durchführen.

-----------------------------------------------------------------------------
Was bedeutet das also?
-----------------------------------------------------------------------------

Jeder kann sich vorstellen, was das für die Überlebensaussichten im Falle 
einer Krebs-OP für PKV-Patienten und für GKV-Patienten bedeutet.

Man nennt dieses Phänomen, das die reputierten Spezialisten in den Kliniken 
betrifft, "Fehlallokation": Die Fähigkeiten solcher Spezialisten werden 
lieber für Trivialeinsätze bei PKV-lern verschwendet. Sie stehen dabei für 
komplexe, über Leben oder Tod-entscheidende Eingriffe bei GKV-Patienten nicht 
zur Verfügung.

Und das ist die schwerwiegendste Konsequenz der "Dualen
Vergütungsstruktur": Da die internen Abläufe in den Kliniken, der 
existenzielle Druck des kaufmännischen Direktors und des Controllings dem 
Außenstehenden selten bewusst werden, erkennen Außenstehende nicht so leicht, 
wie die Fehlallokation zustande kommt - und was für Konsequenzen sie hat.

Wer das selbst einmal überprüfen will, der mache doch einfach mal den
Selbstversuch: Suchen Sie sich einen reputierten OP-Spezialisten für eine 
schlimme Krebsart heraus. Die finden Sie bei der Zeitschrift Focus oder auf 
vielen medizinischen Such- und Online-Portalen. Rufen Sie dort in der 
Uniklinik an, in der Absicht, einen Termin zu bekommen. Die entscheidenden 
Frage, die das Sekretariat Ihnen stellen wird, wird sein: "Wie sind Sie 
versichert?". Wenn Sie dann "gesetzlich" oder "Kasse" sagen, ist das Gespräch 
hier beendet. Manchmal bekommen Sie noch einen Phantasie- Termin in 6 Monaten 
oder so - aber das war's dann.

Was dahinter steckt, habe ich versucht, oben zu schildern und kausal zu 
entwickeln. Ich finde: Wenn wir verantwortungsvolle Politik für alle Bürger 
machen wollen, dann müssen wir uns der Fehlallokation mit ihren 
"versteckten", aber dennoch bestimmenden Abläufen bewusst sein!

-----------------------------------------------------------------------------
Last not least ...
-----------------------------------------------------------------------------

Neben der Fehlallokation (1) , die wohl die schwerwiegendste Wirkung ist, hat 
die "Duale Vergütungsstruktur" natürlich noch andere Nebenwirkungen:

*2. Geringe Forschungsleistung*

PKV-Patienten sind auch für Professoren so lukrativ, dass diese sich lieber 
diesen Patienten widmen statt ihre Forschung stringent zu betreiben.

*3. Doppelte Facharztschiene. *

Dadurch dass - durch verschiedenste verwirrende Regelungen - GKV-Patienten 
i.d.R. die ambulante Behandlung in Kliniken verwehrt ist, sind GKV-ler 
oftmals einer "Drehtürmedizin" ausgesetzt. Für GKV-Krebspatienten ist das 
desaströs, für die Kosten des Gesundheitswesens ebenfalls.

Das Thema "Solidarität und Gerechtigkeit" bei der Finanzierung habe ich in 
diesem Posting bewusst ausgespart. Das wäre ein eigenes, großes Thema (das im 
Thread "Die PKV muss abgeschafft werden" mitbehandelt wird).
--
AG-Gesundheitswesen mailing list
AG-Gesundheitswesen AT lists.piratenpartei.de
https://service.piratenpartei.de/listinfo/ag-gesundheitswesen