Re: [AG-Gesundheit] Zuzahlung bei rabattierten Medikamenten?

[kp <info AT pater.net>]

Hallo Morgan le Fay

Es gibt verschiedene Regelungen, die Beteiligung an den Arzneimittelkosten regeln.

Deine Frage zielt auf Arzneimittel, zu denen eine GKV mit einem Hersteller einen Rabattvertrag geschlossen hat. Diese Arzneimittel müssen vorrangig in der Apotheke abgegeben werden (hier gibt es Ausnahmeregelungen). Der Mechanismus ist relativ kompliziert. Bezüglich der Beteiligung an den Arzneimittelkosten kann die GKV praktisch nach eigenem Gutdünken auf 50% oder 100% der Selbstbeteiligung verzichten (§ 31 Abs. 3 Satz 5 SGB V: Für andere Arzneimittel, für die eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 besteht, kann die Krankenkasse die Zuzahlung um die Hälfte ermäßigen oder aufheben, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind. Absatz 2 Satz 4 gilt entsprechend.).

Auch kann die Krankenkasse während der Laufzeit des Vertrages diese Quote jederzeit ändern.

Hier geht es um die "Selbstbeteiligung". In der Terminologie gibt es noch den Begriff  "Zuzahlung".

Der Unterschied zwischen den beiden "Beteiligungen" ist:
1. "Selbstbeteiligung" oder "Anteil": Hier belaufen sich die Kosten auf 10% des von der GKV zu zahlenden Betrags, mindestens 5€ und maximal 10€ (Deckelung). Die "Selbstbeteiligung" wird in diversen Fällen ausgesetzt, d.h. der Patient muss sie nicht bezahlen, z.B. wenn er unter 18Jahre alt ist, eine "Befreiung" hat und noch ein paar andere Fälle, z.B. bei Verzicht im Rahmen von Rabattverträgen (s.o.).

2. "Zuzahlung" oder "Festbetragsdifferenz": Die GKV muss die Kosten für AM, für die ein Festbetrag definiert wurde, nur bis maximal zum Festbetrag übernehmen. Die "Zuzahlung" ist immer zu leisten, egal ob Kind oder bei Vorliegen einer Befreiung von der "Selbstbeteiligung" durch sonstige Umstände.

Daneben wurde eine Befreiung von der Selbstbeteiligung (§ 31 Abs. 3 Satz 4 SGB V) eingeführt. Hier gibt es eine absurde Regelung, die jeder falsch verstanden hat und der GKV keine Einsparung bringt.

Als das Gesetz verabschiedet wurde, lautete der Text noch:

Arzneimittel, deren Apothekeneinkaufspreis einschließlich Mehrwertsteuer mindestens um 30 v. H. niedriger als der jeweils gültige Festbetrag ist, kann der GKV-Spitzenverband von der Zuzahlung freistellen, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind

Der Gesetzestext in der neuen Form lautet:

... Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann Arzneimittel, deren Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer mindestens um 30 vom Hundert niedriger als der jeweils gültige Festbetrag ist, der diesem Preis zugrunde liegt, von der Zuzahlung freistellen, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind.

Während in der Terminologie schon immer Apothekeneinkaufspreis = Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers richtig war, wurde dies in den Medien immer als "Preis" oder "Endverbraucherpreis" verstanden.

Von den ca. 7-8tsd. betroffenen AM sind ca. 40% bis zu fast 5€ teurer für die GKV als es ohne diese Regelung wäre. Im Übrigen ist es zweifelhaft, ob die Hersteller durch diese Regelung zu einer Preissenkung zu bewegen sind.

Gruß
kp




Am 21.01.2012 16:44, schrieb Morgan le Fay:

Hallo an alle,

ein Arzt behauptet, dass gemäß seiner aktualisierten Arzneimitteldatenbank auch bei rabattierten Medikamenten z.B. der AOK eine Zuzahlung vom Patient verlangt würde.

Stimmt das? Kann das jemand bestätigen oder entkräften?

Die Infoseite der AOK Bundesverband behauptet, es würde durch die Rabattierung "doppelt gespart": Arzneimittelkosten bei der Kasse und Zuzahlungen beim Versicherten.

Folglich muss sich einer von beiden irren...